手把手教你做子宫腹腔异位症手术

2017 年 12 月初，拉丁美洲妇科内镜学都会（ESGE），拉丁美洲人类生殖及胚胎学都会（ESHRE）以及21世纪胎盘粘液乳癌症学都会（WES）为首披露了胎盘粘液乳癌症切除疗程建议。

既往虽然有关于乳腺胎盘粘液乳癌症的Guide，但本文首次从切除检视方面给了建议。切除操作方法的音频可简介：。

通用原则：

1. 精前了解肿瘤范围、微小、比例、有别于（单/脊柱）

1）双合诊以了解简介资料和肿瘤原因。

2）粘液超声（和/或 MRI）：肿瘤比例、微小和有别于（单/脊柱），究竟有胎盘粘液乳癌结节，亚当斯隐窝究竟存在，究竟存在肾盂积水，究竟存在睾丸积水。

3）到时生育要求，完善乳腺供给功用（AFC，AMH）体检。

2. 若怀疑恶性，完善血清标志若无体检。

3. 应将告知病症关于切除操作方法的所有几率，包括小肠镜切除的一般几率，乳腺供给功用提高的意味著，乳腺损坏、丢失以及紧接著的几率等。虽然有异议，但病症应将在精前被告知可顾虑冷**子。

4. 如果切除未开展或者安全完成，应将转移病症到能在行涉及切除的中心等。

5. 精中钳夹乳腺的组织越远越好。

6. 意识到乳腺内异症切除意味著损坏到乳腺供给功用。

7. 顾虑精中适用抗蜂窝若无质，比如氧化再生水溶性，聚四氟乙烯膜以及酪氨酸一些公司。乳腺悬吊精也可作为抗粘措施之一。

小肠镜乳腺胎盘粘液乳癌症切除的开始前期：

1. 体检粘液循环系统、上腹部和盲肠。

2. 到时观测者可见的腹水、可以腹膜肿瘤或乳腺肿若无外观异常以时，所取腹膜灌入液体和涉及活检。但对于乳腺胎盘粘液乳癌症肿瘤而言，小肠灌入液体体检不是常以规体检。

3. 顾虑腹墙打洞 3 个。

4. 因为肿瘤常以被蜂窝若无粘于粘液墙，所以首到时将肿瘤自粘液墙转化。这常以所致肿瘤撕裂，内容若无流显现出。这一步时尤其需看清膀胱，避免损坏。如果蜂窝相当严重时，在切除开始时就要到时将膀胱可溶显现出来。

5. 自朱古力溃疡破口处延伸，沾染溃疡腔。为避免损坏乳腺大脑、乳腺小门和有功用的乳腺的组织，避免多次铰切，避免破口开得过大。到时意味著，将溃疡墙的内层向撕裂，以利于紧接著操作方法。

6. 若乳腺无蜂窝，切除孔洞应将选自乳腺肿瘤表面都会最厚处，若最厚点不可见，选乳腺小门对面点。

7. 灌洗和体检溃疡墙以排除恶性意味著。任何确实之处均可活检送去病理体检。

8. 若确实恶性，根据涉及Guide开展紧接著检视。

9. 灌洗盆小肠，体检止痛点，移除溃疡液体和血凝块。

紧接著前期有三种必需：溃疡去掉精；成像或放射刀剑；电凝。三种方法可实质上适用或结合适用。

溃疡去掉精：

1. 可溶显现出乳腺和将溃疡液体引流后， 避开乳腺小门心肌和系膜，铰一孔洞以沾染囊墙，孔洞可选溃疡开口处或者溃疡最中央处。

2. 为帮助识别和沾染溃疡墙，可将生理盐水或者氢氧化钠的心肌加压素（0.1-1 单位/毫升）麻醉到溃疡表面都会。心肌加压素也能减缓溃疡剥除更进一步中的显现坏死。但并非每个国家都有这个药，而且它都会在精中显现浮现一些心心肌并发症比如心动过缓和心血管。

3. 有些前提，乳腺铰开后肿瘤分界不清，这时可以铰一小块送去病理活检，然后适用消融的方法，好过作对地试着除去溃疡所致乳腺损坏。

4. 如果肿瘤分界清晰，温柔地使把手与拮抗力，将溃疡墙自乳腺实质转化。避免意味著都会把手，因其都会撕伤乳腺的组织、引发大量显现坏死、减小止痛和电凝的需求，从而损坏正常以乳腺的组织。

5. 仔细找到溃疡分界，精确的双想像中电凝显现坏死点是止痛、避免正常以的组织损坏、意味著都会电凝的关键。

6. 溃疡去掉后相符止痛。双想像中电凝、缝或者乳腺内放于止痛药剂可选择。

7. 大肿瘤去掉后，意味著需重建乳腺以及缝止痛。小肿瘤去掉后，因乳腺的自我修整功用，意味著未必需缝。一旦缝，需将缝线扯于乳腺内，因其沾染端意味著都会引发蜂窝。

8. 小的肿瘤可从腹墙孔洞处掏显现出，大肿瘤需用骨骸貂所取显现出。后墙切开精所取显现出骨骸常以常以可用本切除。

CO2 成像医学上: 适用 30-55W 的 CO2 径向或者 6-10W 二氧化碳纤维（生若无实验中）消融肿瘤。

放射刀剑：溃疡剥除后适用放射刀剑凝固囊墙创面。

电凝法：是最常以用的方法，双想像中电凝适用输出 25-40W，输出可由小到大调节。单想像中电凝必需输出 15-20W。因为损坏都会比另两种要深，所以电凝后需迅速用灌入液体降温乳腺的组织。

为首词：如上推开和引流溃疡液体。除去 80%-90% 的囊墙，如上所述在行部分溃疡去掉精，然后用成像、放射刀剑或者双想像中检视一小 10%-20% 肿瘤。可顾虑缝乳腺以重建解剖学本体。

对大肿瘤而言，可顾虑疗程更进一步分为两步或三步：

首到时在行切除疗程，引流显现出溃疡液体。体检囊腔，在行活检。然后，在行 GnRHa 疗程 3 月初，到时后囊墙直径都会相比缩减。然后在行二次小肠镜切除除去囊墙。虽然要在行两次切除疗程，但好处是对于大肿瘤而言，能减缓复发率和对乳腺的损坏。

进一步的顾虑：

即使朱古力溃疡直径很大或者存在蜂窝时，也常以常以都会必需剖腹切除。如果小肠镜切除以致于很难，必需溃疡液体引流后 GnRHa 疗程 3 月初后旋即切除，也比剖腹要好。另外，病症应将被建议去有技能切除的中心等。

复发病症或者双侧大肿瘤、或者确实恶性时，在充分告知病情及几率时，可慎重地必需乳腺切除精。

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编者： 高瑞秋