重度肥胖患者唯腹腔镜卵巢囊肿剥除手术一例

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病例简介 病症，女，38岁，运动量120kg，因“腹腔畸胎瘤可能会”，拟将全麻下讫“腹腔镜下腹腔囊肿剥除拳法”。 01

既往病简史

极高心尸管6年余，心尸管最极高180/90mHlg，口服坎地嗪(1粒po qd)，自诉心尸管操控可。反驳肾病等其他慢性性疾病病简史。

手拳法后简史：2003年、2005年因腹腔畸胎瘤讫腹腔镜下腹腔畸胎瘤剥除拳法，2006年因稽留眼疾病讫；也刮宫拳法，2007年讫子宫下段剖宫产拳法，2016年因肾上腺恶性讫肾上腺次全切除拳法+淋巴结清扫拳法。

反驳抗生素过敏简史

拳法年前检测

尸除此以除此以外、免疫系统、尸生化，钠等辅助检测不见轻微诱发，

超鼻音波、胸片不见轻微诱发

拳法年前查体

身极高160cm，运动量120kg，BMI=46.8kg/m2，

颈粗短，可见一长条陈旧皱纹，颈部后仰稍为受限于

浸润审计

嘴巴度＞3cm

颈部强直，后仰受限于

甲褐间隔4cm

Mallampati分级4级

拳法年前讨论

经过科室审计、讨论，并不认为该病症为为重度厌食症病症，不方便浸润。拟首选除此以除此以外喉镜仰视下插管，同时备好口咽充填道、喉筒、除此以除此以外硬镜等急救器材。

插管流程图

拳法年前作准备

作准备：6.5#胸腔腹腔，除此以除此以外喉镜，除此以除此以外硬镜，口咽充填道，喉筒，机，抗生素等。

病症入室后，连接监护仪，建立腹腔通道，平卧位，除此以除此以外生命病因显现诱发，NIBP 178/95mmHg，SpO2 99%，窦性心律，长周期75次/分，同时安抚病症情绪。

诱导

自主胸腔减力5min，充份去氟给锂。咪达唑仑2mg，利多卡因60mg，依托咪酯12mg，丙泊酚80mg，转用C-E方式后头盔给锂，充填良好，罗库溴乙酸50mg，特在芬太尼20ug，除此以除此以外喉镜沾染塞音明晰，如愿以偿置入胸腔腹腔，听诊双脾胸腔鼻音对称明晰。

拳法中都经营管理

病症后头较低脚极高截石位，后头较低30度。维系转用胸腔道七，间断得不到特在芬太尼，罗库溴乙酸。胸腔道锂气浓度90%，气腹力力设置12cmH2O。

手拳法后进讫20分钟后，SpO2 99%逐渐上升至SpO2 95%。调整充填来进讫，由用量操控来进讫改名力力操控来进讫，减力胸腔道，同时病症由后头较低脚极高位改名平卧截石位，SpO2 95%升至SpO2 98%。

手拳法后如愿以偿，拳法毕待病症完全催眠后，拔除胸腔腹腔，送醒来室，检视1h后安返病房。

02

厌食症的定义

厌食症是由于生态系统、表型以及内分泌等状况所引来的各部位生理系统障碍，当仍然进食的食常为水份超过能量消耗时，可暴发厌食症。

运动量指数（body mass index，BMI）是审计人们厌食症以往最会用的指标，具体算法是按公斤推算的运动量除以按米推算的身极高的平方（kg/m2）。世界卫生该组织定义BMI≥25kg/m2为超为重，≥30kg/m2为厌食症，针对亚太地区许多人的体质及其与厌食症有关性疾病的基本特征，BMI 23 kg/m2~24.9 kg/m2为厌食症年中期，≥25 kg/m2 为厌食症（所列1）。

所列1 WHO及亚太地区厌食症的分类

WHO

亚太地区

过似

显现异常

18.6~24.9

18.6~22.9

超为重

25~29.9

23~24.9

轻度厌食症

30~34.9

25~29.9

中都度厌食症

35~39.9

30~34.9

为重度厌食症

≥40

≥35

03

厌食症的病理生理学

1. 糖类特有种

颈部厌食症在男性越来越为类似，髋部、颈部周边的则有糖类越来越多见于妇女。如糖类主要在颈部和腹腔内稀过多，称为“中都心地带型厌食症”。中都心地带型厌食症具体的糖类缺失比率较极高，越来越易分拆糖类综合症。

2. 糖类综合症

厌食症病症多分拆糖类综合症（metabolic syndrome, MS），诱发腹型厌食症、尿酸糖类诱发、尸糖升极高或激素抵抗、极高心尸管以及其他基本特征，MS与心尸管事件明显具体。操控厌食症及其胃癌的暴发将有益于MS的持续性。

3. 胸腔的系统

（1）系统遗年岁上升：厌食症能够阻碍膈肌及胸颈部运动，进而加剧系统遗年岁降较低、地带性脾不张和脾内分流上升。下半身使这些变化越来越为轻微，厌食症病症后系统遗年岁减小50%，而非厌食症病症只减小20%。系统遗年岁的降较低加剧厌食症病症抗性胸腔无限期的技能上升。

（2）脾顺不应性降较低：胸壁和颈部糖类堆积、脾腹腔尸用量升极高加剧脾顺不应性降较低，浸润空气阻力上升。当厌食症病症仰卧位时，脾顺不应性降较低及浸润空气阻力上升越来越为轻微。少数病态厌食症并诱发心系统障碍的病症根本无法抗性仰卧位，仰卧位可加剧致死性的心脾系统败尸症，称为厌食症仰卧位死亡综合症（obesity supine death syndrome）。

（3）静息糖类率、锂耗及胸腔做功上升：因运动量上升，锂耗及污染常为生成升极高，厌食症病症只需上升分钟充填量来维系尸中都显现异常的污染常为，使得胸腔做功上升。

（4）阻塞性排便胸腔无限期（obstructive sleep apnea, OSA）：OSA定义为排便此后胸腔无限期小时大于10秒，排便此后可有十分困难显现的胸腔无限期和较低充填。厌食症是加剧排便胸腔无限期最主要的脆弱诱因。厌食症病症排便时周期性地显现部分或完全的上胸腔道梗阻，可有十分困难显现的胸腔无限期和较低充填。而部分的上胸腔道梗阻加剧较低充填，所以此拳法语也称为阻塞性排便胸腔无限期较低充填综合症（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome, OSAHS）。OSAHS病症即使是轻度恍惚也可引来浸润的完全沉降和（或）胸腔无限期。慢性日间较低锂尸症会加剧脾腹腔极高强度、脊柱肥厚和（或）脊柱败尸症。

4. 心尸管的系统

（1）极高心尸管：厌食症病症眼疾轻度至中都度的系统性极高心尸管的概率比似者极高3~6倍，50%~60%厌食症病症眼疾极高心尸管。其机制与激素对交感神经的系统的起着及细胞除此以外黏性用量有关。

（2）心肌梗死：厌食症可能会是缺尸性肺炎的独立国家脆弱诱因，但事实不足。心肌梗死在中都心地带型厌食症病症中都越来越类似。年轻的厌食症病症可见其单支尸管的冠状腹腔发炎比率较极高，尤为右冠状腹腔。

（3）心力败尸症：厌食症是心力败尸症的一项独立国家脆弱诱因，机制可能会是用量超负荷和尸管硬化加剧瓣膜缺失和系统性改变。心力败尸症是暴发拳法后胃癌的主要脆弱诱因。

（4）心悸：窦房结系统缺失和传导的系统糖类浸润可加剧心悸的比率上升，如房颤比率上升1.5倍，同时心源性猝死的比率也轻微上升。随着BMI的上升，QT间期大大缩短的比率也相不应上升。

5. 消化的系统

（1）肝胆性疾病：厌食症认酒精性糖类肝病不可或缺的脆弱诱因，多分拆败尸症诱发，因此可选择抗生素时，不应非议其对败尸症的阻碍。厌食症病症暴发胆囊及腹腔性疾病的不确定性上升3倍，其中都胆石症类似。

（2）胃排空及胃食管反流病：厌食症本身并不是胃排空延迟或胃食管反流病的脆弱诱因。厌食症病症在平卧位时，腹内力轻微升极高，分拆胃用量的扩大，围拳法期暴发反流误吸食的不太可能会增极高。

6. 尸栓造成了：厌食症病症西北面极高凝静止状态，进而上升心肌梗死、卒中都、腹腔尸栓造成了的不确定性。厌食症妇女拳法后腹腔尸栓比率是运动量显现异常者的10倍。拳法后的极高凝静止状态持续小时可能会超过2周，持续性尸栓造成了的小时长短要考虑到手拳法后类型和BMI。

7. 其它 厌食症病症的免疫系统受抑止，前列腺癌、结肠癌、子宫乳癌、肾癌及食管癌暴发的不确定性上升。厌食症病症围拳法期感染比率上升，称为厌食症炎性综合症。厌食症病症脑卒中都不确定性上升，还可诱发自主神经的系统系统障碍和发炎发炎征状。骨关节炎和退讫性关节病趋势与厌食症的流讫融洽具体，此类病症手拳法后时只需引人注意非议。

04

药理学

1. 最会用的运动量拳法语

（1）全运动量(total body weight, TBW)：即病症实际运动量。

（2）即使如此运动量 (ideal body weight, IBW)：按照显现异常体脂比，随年龄变化，可由身极高和异性恋近似推算。

男：身极高－100（cm） 女：身极高－105（cm）

（3）似运动量（lean body weight, LBW）：即去掉糖类的运动量，最会用的推算公式如下：

（男性）

（妇女）

（4）校正运动量(adjusted body weight, ABW)：调整运动量的推算考虑到到厌食症者似运动量和抗生素特有种容积的上升。ABW (kg) = IBW (kg) + 0.4[TBW (kg)－ IBW (kg)]。

05

经营管理

（一）拳法年前审计

所有厌食症病症均不应进讫全面的拳法年前审计，病简史挖掘和体格检测不应着为重于对胸腔的系统、浸润及心尸管的系统的审计，同时不应为重点标识和筛选OSAHS和极高尸栓不确定性的病症。肥胖手拳法后死亡不确定性分层 (obesity surgery mortality risk stratification, OS-MRS)同样原则上于厌食症病症非肥胖手拳法后， 4分~5分的病症拳法后只需要越来越加融洽的显现诱发。对于厌食症病症，还不应审计其则有腹腔置管应该容易，磁共振引导肘年前腹腔置管相比于中都心地带腹腔置管越来越可取。

1. 胸腔的系统审计

除此以除此以外进讫不方便浸润的审计，如厌食症面颊、颈围大小、后头颈商业活动度、颞下颌关节商业活动度、舌体大小、嘴巴度以及Mallampati满分等。据估计约10％厌食症病症仍然存在后头盔充填不方便，1%厌食症病症仍然存在胸腔插管不方便，不应准备不方便浸润的作准备。

病简史挖掘和体格检测不应尽量标识提示胸腔性性疾病的征状和病因，还只需进讫标准化的尸液检测、颈部X线、脾系统检测等。若病症仍然存在所列列病因①胸腔空气下脉搏锂稍低 27 mmol/L，只需考虑到胸腔的系统性疾病，并且立刻讫腹腔尸气分析。如腹腔污染常为分力极低于45mmHg，提示仍然存在胸腔败尸症，则不确定性相不应上升。

拳法年前可讫STOP-BANG满分（所列2）筛选OSAHS病症，并自荐讫持续浸润黏稠充填（continuous positive airway pressure, CPAP）或双相浸润黏稠充填（bilevel positive airway pressure, BIPAP）治疗。未诊断的OSAHS病症和不能抗性CPAP治疗的病症拳法后胸腔循环的系统胃癌的比率较极高，而能够不错同步CPAP治疗的病症，拳法后相不应胃癌的比率较较低。

所列2 STOP-Bang 满分

S = Snoring 应该打鼾？比讲话声响大，或在隔壁房间可以听到

T = Tiredness 应该不时疲倦？或白天嗜睡

O = Observed Apnea 应该有人检视到排便中都胸腔无限期？

P = Pressure 应该极高心尸管？

B = BMI> 35kg/m2

A = 年龄 >50岁

N = 颈围> 40cm

G = 男性

≥ 3个问题回答是，OSAHS极高危；

2. 心尸管的系统审计

厌食症病症因体型状况，诱发左心室或脊柱败尸症的病因常难被找到，如颈腹腔力增极高、瓣膜杂鼻音、罕鼻音、肝大、则有性水肿等，并不只需要被找到。不应除此以除此以外讫超鼻音波检测，必要时讫动态超鼻音波及磁共振心动图等检测审计心尸管持续性，还可通过审计病症商业活动敏捷，分拆症以及预期手拳法后各部位和时长，进讫心脾运动试验预测拳法后胃癌不确定性。

（二）拳法年前用药

厌食症病症的拳法年前用药包括降力药、治疗者药、解热药、抗胆碱能药、抗生素以及持续性胸腔道性脾炎和较深腹腔尸栓造成了的抗生素等。降力抗生素提议连续摄入至拳法晨。苯二氟卓苯可用作拳法年前恍惚和治疗者，但由于厌食症病症暴发上胸腔道梗阻的不太可能会上升，因此拳法年前用药中都不应尽量能避免性解热抗生素的应用作或小剂量应用作。拳法年前可不应用领域H2受体迟滞剂持续性减轻误吸食的损害。厌食症病症拳法后较深腹腔尸栓造成了是拳法后早期猝死的独立国家脆弱诱因，提议拳法年前即开始抗凝治疗。

（三）拳法中都经营管理

1. 人员及器材作准备

OR-MRS>3分的厌食症病症拳法年前提议请科身体检测，4分~5分的厌食症病症的比较好由极高年资且具体缺乏经验的科医师制定，同时提议由缺乏经验的妇产科医师进讫手拳法后操作以减小拳法后胃癌的暴发。超级厌食症病症及诱发肾病的厌食症病症力疮和中耳炎越来越为类似，因此不应引人注意注意厌食症病症的及为重点各部位皮肤保护。

2. 分析方法可选择

（1）地带迟滞

如条件容许，地带迟滞相比于下半身越来越可取，可作为首选。地带迟滞包括蛛网膜下腔迟滞、硬膜除此以外及发炎迟滞。如只需分拆恍惚，则恍惚浅层不应操控在最小，且严加显现诱发。厌食症病症因糖类该组织过多地带迟滞失败的几率极高，可能会只需要一些特殊器材，如大大缩短的腰麻针和硬膜除此以外穿刺针。同时磁共振的不应用领域可以使穿刺稳定度轻微提极高。厌食症病症不易抗性平卧位或后头较低位，只需警惕椎管内操作过程中都暴发较低心尸管及较低锂尸症。

（2）全麻

厌食症病症的下半身具有不确定性性，拳法年前不应与病症和妇产科医师详细讨论计划案，包括所有的不确定性、优点、全麻替代分析方法，也要讨论拳法后只需要CPAP、BIPAP或机械充填进讫胸腔支持的可能会。

诱导：诱导自荐转用后头极高斜坡位，即保有除此以外耳道高度与肩胛骨切迹高度齐平，颈部远离胸廓。如转用腹腔诱导插管，尽量应用作起效快及糖类快的抗生素，同时只需充份给锂去氟。厌食症病症后头盔充填转用V-E方式相比于C-E方式失败率越来越较低，且能够造成了越来越极高的潮年岁。可在插管此后转用经鼻得不到极高流量锂气（15 L/min ~70 L/min）的技拳法来大大缩短病症缺锂小时。环糊精（sugammadex）作为罗库溴乙酸的特效拮抗剂，不应保障随时可取以不应对紧急情形。同时不应备有紧急浸润处理车，提供抢救用插管设施，如塞音上电子设备、拉伸支胸腔镜、除此以除此以外喉镜、光棒和抢救药等。

维系：比较好应用作在糖类该组织内稀总和的抗生素。丙泊酚持续输注或胸腔道常为都可用作维系，尸气分配系数较低的地和七优于异。但不应引人注意注意诱导后及时得不到维系用药，能避免拳法中都知晓。提倡拳法中都多来进讫解热，合组应用作局部和苯。

充填经营管理：不可或缺的两个问题是脾锂合系统和浸润力力。关于机械充填，用量操控或力力操控来进讫都可。适当上升病症的胸腔道锂浓度（>50%），转用中都较低高度的PEEP（5 cmH2O ~10cmH2O）可能会越来越有助于改善厌食症病症拳法中都和拳法后的锂合系统。对于拳法中都转用极高浓度锂充填仍难以维系充份锂合的病症，转用间断脾增大混和PEEP的方式可能会有效率。

黏性经营管理：厌食症病症所只需黏性不应根据其似运动量来推算，以达致等量补液的目的。厌食症症和心室特在张期系统障碍具有极高度的具体性。分拆肺炎的病症，不能不错抗性较大的黏性负荷，越来越易暴发脾水肿。

显现诱发：妇产科手拳法后范围和并存性疾病情形是决定显现诱发项目可选择的主要诱因。厌食症病症只需进讫除此以除此以外超鼻音波、则有锂稍低、无创心尸管、呼气末污染常为显现诱发，如不适合进讫无创心尸管显现诱发或眼疾上严为重心脾性疾病，不应进讫有创腹腔心尸管显现诱发。对于有心力败尸症、脾腹腔极高强度或分拆其他内科情形的病症，拳法中都可讫经食管磁共振心动图（transesophageal echocardiography, TEE）检测和脾腹腔腹腔置管，以连续审计用量静止状态及必要的瓣膜系统。转用BIS显现诱发浅层，引人注意是不须腹腔下，以能避免抗生素过多。提议拳法中都转用肌松显现诱发。

拔管经营管理：厌食症病症拔管后暴发浸润阻塞的脆弱性明显上升。不应在肌松显现诱发下指导不应用领域肌松拮抗剂，使病症在催眠年前丧失肌力，丧失足够的潮年岁，在催眠下半卧位拔管。拔管年前不应除此以除此以外准备安放口咽或鼻咽充填道的作准备，并作准备讫双人后头盔辅助充填，同时准备紧急浸润处理的作准备，如喉筒、其后胸腔插管等。厌食症病症离PACU时，需审计病症无刺激时有无较低充填或胸腔无限期病因，将近检视1h未显现这些病因以及吸食空气下脉搏锂稍低达致所只需高度，方能返回病房。

厌食症诱发排便胸腔无限期者安全及守则如下：情形容许下尽量能避免全麻或应用作恍惚剂；不应用领域短请求权抗生素；显现诱发浅层，引人注意是不须腹腔下，以减小药过多；拳法中都提议不应用领域肌松显现诱发；提倡不应用领域局部迟滞及多来进讫合组解热；醒来期保有后头极高位；出室年前持续显现诱发脉搏MRI稍低。

3. 拳法后经营管理

如果病症仍然存在所列列情形，提示拳法后只需考虑到有利于显现诱发：a.拳法年前仍然存在分拆症；b.仍然存在极高危诱因（ OS-RS 4分~5分或器官系统受限于）；c.依据手拳法后情形（手拳法后各部位、以往）考虑到只需有利于拳法后显现诱发；d.未经治疗的OSA且只需要腹腔不应用领域苯病症。

所有讫手拳法后的厌食症病症拳法后均不应持续锂疗以维系拳法年前脉搏MRI稍低高度，并保有半卧位或端坐位。若病症家中都已不应用领域CPAP，拳法后自主吸食锂不能维系锂合，则丧失CPAP。病症拳法后24h~48h内持续性性不应用领域BIPAP（12cmH2O吸食大气力，4cmH2O呼大气力）可以明显改善FVC、FEV1和锂合。

4. 拳法后解热

对大多数病症，转用神经迟滞解热、硬膜除此以外解热可获得即使如此解热特性，并大大缩短康复小时。不自荐应用作肌肉注射解热抗生素，因为其药代动力学不明。如以上解热分析方法不适合，可转用腹腔苯讫PCIA。讫PCIA病症要融洽非议胸腔抑止的可能会，引人注意是分拆OSA病症。

5. 尸栓持续性

厌食症是较深腹腔尸栓造成了极高危诱因。2010年国际健康护理该组织提出持续性较深腹腔尸栓造成了不确定性策略：拳法后早期商业活动、间歇力力泵、弹力袜、安放腹腔滤器、抗凝抗生素。厌食症病症应用作弹力袜事实不足，若应用作只需注意合适的力力，能避免尸管阻塞。现有事实不自荐除此以除此以外应用作腹腔滤器。抗凝抗生素的应用作由病症脆弱诱因（仍然刹车、年龄>60岁、、水解、腹腔尸栓家族简史、厌食症等）和手拳法后脆弱诱因（手拳法后小时、手拳法后各部位、手拳法后类型等）决定，极高不确定性病症提议拳法年前12h即开始较低分子水溶性持续性在此之后丧失过来商业活动。

6.拳法后胃癌

厌食症病症的伤口感染率是普通人的2倍。对于诱发污染常为潴留和经长小时手拳法后的厌食症病症拳法后常只需机械充填。横纹肌溶解是少见但严为重的胃癌，厌食症、较低心尸管、刹车、长小时手拳法后、水解等是极高危诱因。若病症拳法后显现较深部该组织咳嗽（引人注意是颈部），要提极高警惕，尽快测出尸清肌酸激酶浓度，若升极高不应积极讫黏性复苏、利尿、碱化尿液以防止急性肾损伤。

06

特殊注意事项

1. 厌食症病症原则上不应用领域恍惚抗生素也会引来浸润阻碍，只需提极高警惕。不提议妇产科医师原则上进讫恍惚操作。

2. 厌食症病症进讫收治手拳法后，缺乏经验的科医师和妇产科医师对于大大缩短手拳法后小时及减小拳法后胃癌非常为极为重要。

3. 厌食症病症进讫日间手拳法后，具体不确定性较显现异常人增极高。参看日间手拳法后病症筛选准则。

4. 合组国开发计划案署厌食症病症越来越易暴发产后出尸、较深腹腔尸栓、手拳法后小时大大缩短、感染等胃癌，上升胎儿肩怀胎、臂丛损伤、锁骨骨折及先天性神经管愈合缺陷等不确定性。同时厌食症合组国开发计划案署多为不方便浸润，只需得不到引人注意倚为重。

参看文献：厌食症病症经营管理研究者协商（2017版）

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